姓名

性别

学号

出生年月

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政治面貌

专业

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生源

联系方式

申

诉

事

项

本人对校方给予本人的                   处分决定结果有异议，特此提出申诉，处分文件：                   文号：            ，印发日期：      年  月  日。

申诉人签字：            

申诉日期：      年   月   日

申  诉  理  由

申诉提示

①原处分决定使用依据不当

②原处分决定程序不符规定

③原处分决定依据事实不清，或有新证据证明事实不符

④原处理决定的人员有违规操作

⑤其它

申 诉 要 求